Nova regulamentação da ANS estabelece 250 procedimentos que são isentos de coparticipação e franquia
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira (28), as regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde. A Resolução Normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.
Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.
O que é franquia?
O sistema é similar ao seguro de um carro. Uma parte do gasto é paga pelo cliente, ou seja, até um determinado valor, é o usuário quem banca. A empresa assume o que excede esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o valor estipulado no contrato ou a empresa limita o acesso do consumidor, fixando o valor da franquia por cada procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando ele precisa se submeter a um exame, uma consulta ou outro procedimento.
Qual é o limite para cobrança?
Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40% do valor do exame, da consulta ou de outro procedimento. Mas o limite de pagamento mensal tem que ser igual ao valor da mensalidade. Portanto, se uma pessoa paga R$ 100 de plano todos os meses, a coparticipação mensal também não pode passar de R$ 100. Portanto, o máximo que o usuário pode pagar é R$ 200.
Vale lembrar que o teto anual é igual a 12 vezes a mensalidade. Assim, se no ano essa pessoa gasta R$ 1.200 com mensalidades, o valor máximo de coparticipação anual também tem que ser de até R$ 1.200, totalizando um gasto máximo de R$ 2.400.
A participação é a mesma para planos coletivos?
Nos planos coletivos (utilizados por empregados de empresas), o percentual de coparticipação pode chegar a 60%, e o limite máximo de pagamento mensal é igual ao valor da mensalidade mais 50%. Na prática, no ano, o valor máximo que pode ser cobrado equivale a até 18 mensalidades.
O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassarem o limite?
No caso de o limite mensal ser ultrapassado, o valor restante pode ser parcelado nos próximos meses. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, ficando proibida a cobrança do valor excedente ao consumidor no ano seguinte.
Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?
Em ambos os casos, o pagamento é feito diretamente à operadora. A exceção são os planos em que os consumidores têm em seus contratos o direito à livre escolha. Nesses casos, em lugar de o usuário apresentar os recibos para reembolso das despesas médicas, esses gastos seriam contabilizados no valor da franquia.
Como saber o quanto vou pagar?
As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago por cada um.
A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?
Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A nova resolução da ANS não é explicíta quanto à forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a agência reguladora para a necessidade de cobrança em separado.
A principal preocupação é que a falta de recursos para o pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar o usuário a ficar inadimplemente com o plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não implica a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.
Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?
A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira (valor máximo mensal ou anual a ser pago pelo usuário). Na avaliação da agência, isso pode dificultar a operacionalização da franquia e da coparticipação em um mesmo contrato.
Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?
Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.
E no caso dos contratos coletivos?
Nesse caso, é feita uma repactuação anual. Portanto, a cada ano, podem ser estabelecidos novos parâmetros no contrato. Mas também podem ser mantidas as regras atuais. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer uma alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral às novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.
A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?
Não. A ANS listou 250 procedimentos quem devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros, como hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, o da visão e o da audição.
No caso dos procedimentos isentos, posso escolher onde realizá-los?
A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro da relação de prestadores de serviços de sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeitados os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa a dar mais racionalidade ao uso da rede e, dessa forma, reduzir os custos.
Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?
A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por objetivo incentivar o uso consciente dos procedimentos cobertos pelo plano.
Fonte: Jornal Extra